언더라이팅 근거 추적 리포트
청약번호 U-2026-0790 · 간편심사 건강보험 (3.5.5 플랜) ·
2026-07-06 접수 · 엔진 Pulsar → 언더라이터 검수(HITL)
● HITL 검수 대기
근거추출 신뢰도 0.95
근거 첨부 2/2 항목
⚠ 모순 1건 탐지
01피보험자 · 청약 개요
02정량 판정 — 룰베이스 / Hi-Prime 산출 (유지 · 덮어쓰지 않음)
| 인수룰 · 버전 | 대상 | 조건 | 권고 | 시행일 |
|---|
| R-252 v1.5 | 갑상선기능저하증 | 호르몬 대체요법으로 TSH 정상 유지 중인 경우 | 표준 | 2026-01-01 |
| R-410 v2.0 | 우울 에피소드 | 치료 종결 후 3년 경과, 재발 이력 없는 경우 표준 검토. 치료 중이면 거절 | 추가확인 | 2026-01-01 |
| R-501 v3.0 | 고지 불일치 공통룰 | 고지 내용과 진단서·의무기록이 불일치(누락·모순)하는 경우 | 추가확인 | 2026-05-01 |
03고지 ↔ 진단서 대조 — AI 비정형 근거 추출 (사전계산)
| 확인 항목 | 고지서 |
진단서 / 의무기록 | 판정 |
|---|
| 우울 에피소드 (중등도, 증상 관해 후 안정 상태 유지 중) | 미기재 (고지 없음) | 에스시탈로프람 10mg 투약 및 지지 정신치료 6개월간 시행(2024-02 ~ 2024-08), 2024년 8월 증상 관해로 투약 종결, 현재 정신건강의학과적 투약 없음 원문 근거 | ⚠ 고지누락 우울 에피소드 (중등도, 증상 관해 후 안정 상태 유지 중)(F32.1) 고지 없음 — 진단서에서 확인 신뢰도 0.97 |
| 갑상선기능저하증 (TSH 정상 범위 유지 중) | 고지 (문항 9) — 2024년 9월 진단, 씬지로이드 복용 중 | 레보티록신 0.05mg 1일 1회 복용 중 · TSH 2.8mIU/L 원문 근거 | ✓ 일치 신뢰도 0.98 |
04종합의견 · 권고 — Pulsar 초안 (승인 대기 · HITL)
- 갑상선기능저하증은 R-252 v1.5에 따라 레보티록신 복용 중 TSH 정상 유지 확인 시 표준 인수 후보로 검토 가능합니다. 다만 진단서에서 확인된 중등도 우울 에피소드(F32.1)가 고지서에 누락되어 있어(R-501 v3.0 트리거), 고의 누락 여부 및 현재 상태 확인이 선행되어야 하며, R-410 v2.0 기준상 치료 종결 시점(2024년 8월)으로부터 3년 미경과 상태이므로 현 시점에서는 우울 에피소드에 대해 부담보 또는 할증 조건부 인수를 참고안으로 검토하되, 고지 누락 경위 확인 후 최종 결정이 필요합니다.
- 보완질의 초안: 진단서에 중등도 우울 에피소드(F32.1, 2024년 2월 진단)가 기재되어 있으나 고지서에는 해당 내용이 확인되지 않습니다. 청약 당시 해당 진단 및 치료 사실을 인지하고 계셨는지, 고지하지 않으신 구체적인 경위를 설명해 주시기 바랍니다.
- 보완질의 초안: 우울 에피소드 관련하여 2024년 8월 투약 종결 이후 현재까지 정신건강의학과 외래 방문, 추가 투약, 또는 재발 증상이 있었는지 여부를 확인할 수 있는 최근 진료기록(외래 경과기록지 또는 소견서)을 제출해 주시기 바랍니다.
- 보완질의 초안: 갑상선기능저하증 관련하여 최근 3개월 이내 TSH 수치가 포함된 갑상선 기능 검사 결과지를 제출해 주시기 바랍니다.
05판단 기여 근거 Top3 (XAI)
기여 근거 1 · 모순 (높음)[고지누락] 우울 에피소드 (중등도, 증상 관해 후 안정 상태 유지 중)(F32.1) 고지 없음 — 진단서에서 확인
기여 근거 2 · 인수룰 (중간)R-410 v2.0 — 치료 종결 후 3년 경과, 재발 이력 없는 경우 표준 검토. 치료 중이면 거절
기여 근거 3 · 진단 (참고)우울 에피소드 (중등도, 증상 관해 후 안정 상태 유지 중) (F32.1)