언더라이팅 근거 추적 리포트
청약번호 U-2026-0802 · 간편심사 건강보험 (3.5.5 플랜) ·
2026-07-01 접수 · 엔진 Pulsar → 언더라이터 검수(HITL)
● HITL 검수 대기
근거추출 신뢰도 0.95
근거 첨부 2/2 항목
⚠ 모순 1건 탐지
01피보험자 · 청약 개요
02정량 판정 — 룰베이스 / Hi-Prime 산출 (유지 · 덮어쓰지 않음)
| 인수룰 · 버전 | 대상 | 조건 | 권고 | 시행일 |
|---|
| R-101 v3.1 | 본태성 고혈압 | 고혈압 진단 후 6개월 이상 투약 중이고 최근 혈압이 140/90 미만으로 조절되는 경우 | 표준 | 2026-01-01 |
| R-152 v2.4 | 본태성 고혈압 (조절상태 미확인) | 고혈압 고지가 있으나 최근 6개월 혈압 수치 또는 투약 순응도 확인 불가한 경우 | 추가확인 | 2026-03-01 |
| R-330 v1.2 | 추간판 장애(디스크) | 수술 이력이 있으면 수술 후 2년 경과 및 후유증 여부 확인 | 부담보 | 2026-01-01 |
| R-501 v3.0 | 고지 불일치 공통룰 | 고지 내용과 진단서·의무기록이 불일치(누락·모순)하는 경우 | 추가확인 | 2026-05-01 |
03고지 ↔ 진단서 대조 — AI 비정형 근거 추출 (사전계산)
| 확인 항목 | 고지서 |
진단서 / 의무기록 | 판정 |
|---|
| 요추 4-5번 추간판탈출증 (수술 후 경과 양호, 재탈출 소견 없음, 간헐적 요통 잔존) | 미기재 (고지 없음) | 내시경 추간판절제술 (2025-03-18 시행) · 추적 MRI (2025-09) 재탈출 소견 없음 원문 근거 | ⚠ 고지누락 요추 4-5번 추간판탈출증 (수술 후 경과 양호, 재탈출 소견 없음, 간헐적 요통 잔존)(M51.2) 고지 없음 — 진단서에서 확인 신뢰도 0.97 |
| 본태성 고혈압 (약물 복용 중, 혈압 조절 양호) | 고지 (문항 7) — 2022년 진단, 텔미사르탄 복용, 조절 양호 | 텔미사르탄 40mg 복용 중 · 혈압 조절 상태 양호 원문 근거 | ✓ 일치 신뢰도 0.97 |
04종합의견 · 권고 — Pulsar 초안 (승인 대기 · HITL)
- 본 케이스는 고혈압(R-101)의 경우 약물 조절 양호 소견으로 표준 인수 후보이나, 최근 6개월 실측 혈압 수치 및 투약 순응도 확인이 필요합니다(R-152). 요추 4-5번 추간판탈출증 내시경 수술(2025-03-18)이 고지 누락된 점(R-501, 심각도 '상')은 중대한 모순으로, 수술 후 경과 기간이 2년 미만이고 간헐적 요통이 잔존하므로 척추 관련 담보에 대해 부담보 처리가 검토 후보입니다(R-330). 최종 인수 조건(표준·할증·부담보 범위)은 추가 자료 확인 후 언더라이터가 결정하시기 바랍니다.
- 보완질의 초안: 요추 4-5번 추간판탈출증(M51.2)에 대한 내시경 추간판절제술(2025-03-18 시행) 이력이 청약서 고지란에 기재되지 않은 사유를 피보험자에게 확인하여 주시기 바랍니다(고지 누락 여부 및 고의성 판단 필요).
- 보완질의 초안: 수술 후 현재까지의 경과 기록(최근 외래 진료기록 또는 영상 판독지)과 간헐적 요통의 정도·빈도·현재 투약 여부를 확인할 수 있는 의무기록 또는 소견서를 제출하여 주시기 바랍니다(R-330: 수술 후 2년 미경과, 후유증 잔존 여부 확인).
- 보완질의 초안: 최근 6개월 이내 측정된 혈압 수치(가정혈압 일지 또는 의료기관 측정 기록)와 텔미사르탄 처방 지속 여부를 확인할 수 있는 자료를 제출하여 주시기 바랍니다(R-152: 혈압 조절 상태 및 투약 순응도 객관적 확인).
05판단 기여 근거 Top3 (XAI)
기여 근거 1 · 모순 (높음)[고지누락] 요추 4-5번 추간판탈출증 (수술 후 경과 양호, 재탈출 소견 없음, 간헐적 요통 잔존)(M51.2) 고지 없음 — 진단서에서 확인
기여 근거 2 · 인수룰 (중간)R-152 v2.4 — 고혈압 고지가 있으나 최근 6개월 혈압 수치 또는 투약 순응도 확인 불가한 경우
기여 근거 3 · 인수룰 (중간)R-330 v1.2 — 수술 이력이 있으면 수술 후 2년 경과 및 후유증 여부 확인