언더라이팅 근거 추적 리포트
청약번호 U-2026-0833 · 간편심사 건강보험 (3.5.5 플랜) ·
2026-07-08 접수 · 엔진 Pulsar → 언더라이터 검수(HITL)
● HITL 검수 대기
근거추출 신뢰도 0.93
근거 첨부 1/1 항목
⚠ 모순 1건 탐지
01피보험자 · 청약 개요
02정량 판정 — 룰베이스 / Hi-Prime 산출 (유지 · 덮어쓰지 않음)
| 인수룰 · 버전 | 대상 | 조건 | 권고 | 시행일 |
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| R-207 v2.3 | 2형 당뇨병 (합병증 확인) | 당뇨 고지 시 합병증(신증·망막병증·신경병증) 여부와 최근 HbA1c 수치 확인 필요 | 추가확인 | 2026-01-01 |
| R-208 v1.9 | 2형 당뇨병 (조절 양호) | HbA1c 7.0% 이하, 합병증 없음, 경구약 단독 투약 중인 경우 | 경미할증 | 2026-01-01 |
| R-209 v1.9 | 2형 당뇨병 (조절 불량·인슐린) | HbA1c 8.5% 초과 또는 인슐린 투약 중 또는 합병증 동반 | 부담보 | 2026-01-01 |
| R-501 v3.0 | 고지 불일치 공통룰 | 고지 내용과 진단서·의무기록이 불일치(누락·모순)하는 경우 | 추가확인 | 2026-05-01 |
03고지 ↔ 진단서 대조 — AI 비정형 근거 추출 (사전계산)
| 확인 항목 | 고지서 |
진단서 / 의무기록 | 판정 |
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| 2형 당뇨병 (초진 후 메트포르민 치료 중, HbA1c 호전 추세) | 고지 (문항 8) — 약 3년 전 당뇨 진단, 메트포르민 복용, 조절 양호 | 메트포르민 500mg 1일 2회 · HbA1c(초진) 8.1%, 공복혈당(초진) 178mg/dL, HbA1c(추적, 2026-06) 6.9% 원문 근거 | ⚠ 시점모순 고지 시점(2023-07-15) vs 진단서 확인 시점(2026-01-20) — 920일 차이, 선후관계 확인 필요 신뢰도 0.97 |
04종합의견 · 권고 — Pulsar 초안 (승인 대기 · HITL)
- 57세 여성, 간편심사 건강보험 청약 건으로, 2형 당뇨병(메트포르민 단독 투약, 조절 양호) 고지 확인됨. 합병증(신증·망막병증·신경병증) 유무 및 최근 HbA1c 수치가 미확인 상태이므로, R-207 기준에 따라 해당 정보 확보 후 R-208(HbA1c 7.0% 이하·합병증 無 → 경미할증 후보) 또는 R-209(HbA1c 8.5% 초과·합병증 동반 → 부담보 후보) 적용 여부를 언더라이터가 최종 판단하도록 권고함. 아울러 고지 시점(2023-07-15)과 진단서 확인 시점(2026-01-20) 간 920일 차이(R-501)에 대한 선후관계 확인이 선행되어야 함.
- 보완질의 초안: 고지서상 당뇨 진단 시점은 2023-07-15로 기재되어 있으나, 제출된 진단서의 확인 일자는 2026-01-20으로 약 920일의 차이가 있습니다. 실제 최초 진단일(초진일)을 확인할 수 있는 의무기록(초진 기록지, 처방전 등)을 추가 제출해 주시겠습니까?
- 보완질의 초안: R-207 적용을 위해, 최근 6개월 이내 측정된 HbA1c 수치 및 당뇨 합병증(당뇨병성 신증·망막병증·신경병증) 유무를 확인할 수 있는 검사 결과지 또는 진료 기록을 제출해 주시겠습니까?
05판단 기여 근거 Top3 (XAI)
기여 근거 1 · 모순 (높음)[시점모순] 고지 시점(2023-07-15) vs 진단서 확인 시점(2026-01-20) — 920일 차이, 선후관계 확인 필요
기여 근거 2 · 인수룰 (중간)R-207 v2.3 — 당뇨 고지 시 합병증(신증·망막병증·신경병증) 여부와 최근 HbA1c 수치 확인 필요
기여 근거 3 · 인수룰 (중간)R-209 v1.9 — HbA1c 8.5% 초과 또는 인슐린 투약 중 또는 합병증 동반