언더라이팅 근거 추적 리포트
청약번호 U-2026-0846 · 간편심사 암보험 (유병자 플랜) ·
2026-07-02 접수 · 엔진 Pulsar → 언더라이터 검수(HITL)
● HITL 검수 대기
근거추출 신뢰도 0.95
근거 첨부 2/2 항목
⚠ 모순 1건 탐지
01피보험자 · 청약 개요
02정량 판정 — 룰베이스 / Hi-Prime 산출 (유지 · 덮어쓰지 않음)
| 인수룰 · 버전 | 대상 | 조건 | 권고 | 시행일 |
|---|
| R-101 v3.1 | 본태성 고혈압 | 고혈압 진단 후 6개월 이상 투약 중이고 최근 혈압이 140/90 미만으로 조절되는 경우 | 표준 | 2026-01-01 |
| R-152 v2.4 | 본태성 고혈압 (조절상태 미확인) | 고혈압 고지가 있으나 최근 6개월 혈압 수치 또는 투약 순응도 확인 불가한 경우 | 추가확인 | 2026-03-01 |
| R-302 v2.2 | 위염 | 만성 위염 투약 중인 경우 위내시경 결과(장상피화생·이형성 여부) 확인 | 추가확인 | 2026-01-01 |
| R-501 v3.0 | 고지 불일치 공통룰 | 고지 내용과 진단서·의무기록이 불일치(누락·모순)하는 경우 | 추가확인 | 2026-05-01 |
03고지 ↔ 진단서 대조 — AI 비정형 근거 추출 (사전계산)
| 확인 항목 | 고지서 |
진단서 / 의무기록 | 판정 |
|---|
| 본태성 고혈압 (혈압 조절 양호) | 고지 (문항 7) — 2020년 진단, 발사르탄 복용, 조절 양호 | 발사르탄 80mg 복용 중 원문 근거 | ✓ 일치 신뢰도 0.98 |
| 만성 미란성 위염 (장상피화생 동반, 1년 간격 정기 내시경 추적 권고) | 미기재 (고지 없음) | 프로톤펌프억제제(라베프라졸 10mg) 지속 복용 중 · 내시경 소견 장상피화생 원문 근거 | ⚠ 고지누락 만성 미란성 위염 (장상피화생 동반, 1년 간격 정기 내시경 추적 권고)(K29.5) 고지 없음 — 진단서에서 확인 신뢰도 0.96 |
04종합의견 · 권고 — Pulsar 초안 (승인 대기 · HITL)
- 53세 남성 유병자 암보험 케이스로, 고혈압(2020년 진단, 발사르탄 복용)은 R-101 조건 충족 시 표준 처리 후보이나 최근 6개월 혈압 수치 및 투약 순응도 미확인으로 R-152에 따라 추가확인이 선행되어야 합니다. 진단서에서 확인된 만성 미란성 위염(장상피화생 동반, 정기 내시경 추적 권고)은 고지 누락(심각도 '상')으로 R-501이 트리거되었으며, R-302에 따라 최근 위내시경 소견 및 이형성 여부 확인이 필요하므로, 현 시점에서는 표준·할증·부담보 여부를 포함한 최종 인수 방향을 보완 자료 수령 후 재검토하는 것을 참고안으로 제시합니다.
- 보완질의 초안: 최근 6개월 이내 측정된 혈압 수치(수축기/이완기) 및 발사르탄 복용 순응도를 확인할 수 있는 진료기록 또는 처방전을 제출해 주시기 바랍니다.
- 보완질의 초안: 2024년 5월 9일 진단된 만성 미란성 위염(장상피화생 동반)이 금번 청약 고지 항목에 기재되지 않은 사유를 설명해 주시고, 해당 진단 관련 최근 위내시경 검사 결과지(이형성 유무 포함)를 제출해 주시기 바랍니다.
05판단 기여 근거 Top3 (XAI)
기여 근거 1 · 모순 (높음)[고지누락] 만성 미란성 위염 (장상피화생 동반, 1년 간격 정기 내시경 추적 권고)(K29.5) 고지 없음 — 진단서에서 확인
기여 근거 2 · 인수룰 (중간)R-152 v2.4 — 고혈압 고지가 있으나 최근 6개월 혈압 수치 또는 투약 순응도 확인 불가한 경우
기여 근거 3 · 인수룰 (중간)R-302 v2.2 — 만성 위염 투약 중인 경우 위내시경 결과(장상피화생·이형성 여부) 확인