언더라이팅 근거 추적 리포트
청약번호 U-2026-0874 · 간편심사 건강보험 (3.5.5 플랜) ·
2026-07-08 접수 · 엔진 Pulsar → 언더라이터 검수(HITL)
● HITL 검수 대기
근거추출 신뢰도 0.95
근거 첨부 1/1 항목
⚠ 모순 2건 탐지
01피보험자 · 청약 개요
02정량 판정 — 룰베이스 / Hi-Prime 산출 (유지 · 덮어쓰지 않음)
| 인수룰 · 버전 | 대상 | 조건 | 권고 | 시행일 |
|---|
| R-253 v1.5 | 갑상선 결절 | 결절 크기 1cm 이상 또는 최근 6개월 내 크기 변화 시 세포검사 결과 확인 | 추가확인 | 2026-01-01 |
| R-501 v3.0 | 고지 불일치 공통룰 | 고지 내용과 진단서·의무기록이 불일치(누락·모순)하는 경우 | 추가확인 | 2026-05-01 |
03고지 ↔ 진단서 대조 — AI 비정형 근거 추출 (사전계산)
| 확인 항목 | 고지서 |
진단서 / 의무기록 | 판정 |
|---|
| 우측 갑상선 결절 (크기 1.8cm, K-TIRADS 4, Bethesda III 비정형 세포) | 고지 (문항 9) — 검진에서 5mm 정도 작은 결절 발견, 단순 추적 관찰 중 | 세침흡인 세포검사 시행 (2026-06-12), 3개월 후 재검 및 필요시 조직검사 계획 · 결절 크기 1.8cm, Bethesda 분류 III (비정형 세포), K-TIRADS 분류 4 원문 근거 | ⚠ 내용불일치 피보험자는 결절 크기를 '5mm 정도'로 고지하였으나, 동일 날짜(2024-10-20) 진단서에는 결절 크기가 1.8cm(18mm)으로 기재되어 있어 고지 수치와 진단서 수치가 약 3.6배 차이남 신뢰도 0.97 |
04종합의견 · 권고 — Pulsar 초안 (승인 대기 · HITL)
- 피보험자는 갑상선 결절 크기를 '5mm 정도'로 고지하였으나, 동일 시점(2024-10-20) 진단서상 결절 크기는 1.8cm(K-TIRADS 4, Bethesda III 비정형 세포)으로 확인되어 고지 내용과 진단서 간 크기 및 임상 중증도에 심각한 불일치가 존재합니다(R-501 v3.0 트리거). 현재 세침흡인 세포검사가 시행되었고 조직검사 계획이 수립된 상태로, 악성 여부가 미확정인 점을 감안할 때 세포검사 결과 및 향후 조직검사 결과 확인 전까지 인수 결정을 보류하는 방안을 검토 후보로 제안하며(R-253 v1.5 트리거), 고지 불일치 경위 확인 후 표준·할증·갑상선 부담보 등 처리 방향을 최종 판단하시기 바랍니다.
- 보완질의 초안: 고지서에는 결절 크기를 '5mm 정도'로 기재하셨으나, 2024-10-20자 진단서에는 동일 결절이 1.8cm(18mm)으로 기재되어 있습니다. 고지 당시 인지하고 계셨던 결절 크기 및 관련 검사 결과(초음파 등)를 확인할 수 있는 의무기록 또는 검사결과지를 제출해 주시기 바랍니다.
- 보완질의 초안: 고지서에는 '단순 추적 관찰 중'으로 기재하셨으나, 진단서에는 K-TIRADS 4·Bethesda III(비정형 세포) 판정 하에 세침흡인 세포검사(2026-06-12 시행)가 이루어지고 3개월 후 재검 및 조직검사 계획이 수립된 것으로 확인됩니다. 세침흡인 세포검사의 상세 결과지(병리 보고서) 및 이후 추가 검사·조직검사 결과가 있다면 해당 자료를 제출해 주시기 바랍니다.
- 보완질의 초안: 진단서상 세침흡인 세포검사 시행일이 2026-06-12로 기재되어 있어 진단일(2024-10-20)보다 약 1년 8개월 이후로 확인됩니다. 해당 날짜가 실제 검사 시행일이 맞는지, 또는 기재 오류 여부를 확인할 수 있는 자료(진료기록, 검사예약 확인서 등)를 제출해 주시기 바랍니다.
05판단 기여 근거 Top3 (XAI)
기여 근거 1 · 모순 (높음)[내용불일치] 피보험자는 결절 크기를 '5mm 정도'로 고지하였으나, 동일 날짜(2024-10-20) 진단서에는 결절 크기가 1.8cm(18mm)으로 기재되어 있어 고지 수치와 진단서 수치가 약 3.6배 차이남
기여 근거 2 · 모순 (높음)[내용불일치] 피보험자는 '단순 추적 관찰 중'이라고 고지하였으나, 진단서에는 K-TIRADS 4·Bethesda III(비정형 세포) 판정 하에 세침흡인 세포검사가 시행되고 조직검사 계획이 수립된 상태로, 단순 추적 관찰과는 임상적 중증도 및 처치 수준이 상이함
기여 근거 3 · 인수룰 (중간)R-253 v1.5 — 결절 크기 1cm 이상 또는 최근 6개월 내 크기 변화 시 세포검사 결과 확인