언더라이팅 근거 추적 리포트
청약번호 U-2026-0895 · 간편심사 건강보험 (3.5.5 플랜) ·
2026-07-08 접수 · 엔진 Pulsar → 언더라이터 검수(HITL)
● HITL 검수 대기
근거추출 신뢰도 0.85
근거 첨부 1/1 항목
⚠ 모순 1건 탐지
01피보험자 · 청약 개요
02정량 판정 — 룰베이스 / Hi-Prime 산출 (유지 · 덮어쓰지 않음)
| 인수룰 · 버전 | 대상 | 조건 | 권고 | 시행일 |
|---|
| R-101 v3.1 | 본태성 고혈압 | 고혈압 진단 후 6개월 이상 투약 중이고 최근 혈압이 140/90 미만으로 조절되는 경우 | 표준 | 2026-01-01 |
| R-152 v2.4 | 본태성 고혈압 (조절상태 미확인) | 고혈압 고지가 있으나 최근 6개월 혈압 수치 또는 투약 순응도 확인 불가한 경우 | 추가확인 | 2026-03-01 |
| R-501 v3.0 | 고지 불일치 공통룰 | 고지 내용과 진단서·의무기록이 불일치(누락·모순)하는 경우 | 추가확인 | 2026-05-01 |
03고지 ↔ 진단서 대조 — AI 비정형 근거 추출 (사전계산)
| 확인 항목 | 고지서 |
진단서 / 의무기록 | 판정 |
|---|
| 본태성 고혈압 (2제 병용요법으로 변경, 혈압 개선 추세이나 목표 혈압 미도달, 표적장기 손상 없음) | 고지 (문항 7) — 2018년 진단, 암로디핀 한 알로 조절 중 | 암로디핀 5mg + 텔미사르탄 40mg 2제 병용요법 (2026년 3월부터 변경) · 혈압(최근) 138/88mmHg, 혈압(변경 전) 150/95mmHg 원문 근거 | ⚠ 고지누락 고지에 없는 약제 추가 확인(텔미사르탄) — 투약 변경 미고지 신뢰도 0.97 |
04종합의견 · 권고 — Pulsar 초안 (승인 대기 · HITL)
- 54세 여성, 간편심사 건강보험 청약 건으로, 2018년 진단된 본태성 고혈압에 대해 고지 시 단일제(암로디핀) 복용으로 기재하였으나 진단서상 2026년 3월부터 2제 병용요법(암로디핀+텔미사르탄)으로 변경된 사실이 확인되어 R-501(고지 불일치) 및 R-152(최근 혈압 수치·투약 순응도 확인 불가) 기준에 따라 추가확인이 우선 검토 후보입니다. 추가 자료(최근 6개월 혈압 측정 기록, 투약 변경 경위)를 통해 목표 혈압 도달 여부가 확인될 경우 R-101 표준 인수 후보로 전환 가능하나, 현 시점에서는 표준·할증·부담보 여부 판단을 보류하고 보완 자료 수령 후 최종 결정을 권고합니다.
- 보완질의 초안: 고지서에는 암로디핀 단일제 복용으로 기재되어 있으나, 진단서상 2026년 3월부터 텔미사르탄 40mg이 추가된 2제 병용요법으로 변경된 것이 확인됩니다. 투약 변경 시점 및 변경 사유(혈압 미조절, 의사 권고 등)를 구체적으로 알려주시겠습니까?
- 보완질의 초안: 최근 6개월(2025년 10월~2026년 3월) 이내 측정된 혈압 수치(가정혈압 기록지 또는 내원 시 측정 기록)를 제출해 주시겠습니까? 진단서상 목표 혈압 미도달로 기재되어 있어 현재 혈압 조절 상태 확인이 필요합니다.
- 보완질의 초안: 2제 병용요법 변경 이후 가장 최근 외래 진료 기록(처방전 포함)을 제출해 주시겠습니까? 투약 순응도 및 현재 치료 경과 확인을 위해 필요합니다.
05판단 기여 근거 Top3 (XAI)
기여 근거 1 · 모순 (중간)[고지누락] 고지에 없는 약제 추가 확인(텔미사르탄) — 투약 변경 미고지
기여 근거 2 · 인수룰 (중간)R-152 v2.4 — 고혈압 고지가 있으나 최근 6개월 혈압 수치 또는 투약 순응도 확인 불가한 경우
기여 근거 3 · 진단 (참고)본태성 고혈압 (2제 병용요법으로 변경, 혈압 개선 추세이나 목표 혈압 미도달, 표적장기 손상 없음) (I10)